GKV oder PKV?

  • Ich habe gestern zu dieser Diskussion das Statement "die privat Versicherten finanzieren das System für die gkvs mit- beim Einkassensystem würde alles zusammenbrechen" gehört und kann das nicht glauben, aber auch nicht widerlegen. Hat da eine von Euch zufällig Zahlen?

    Das kann nicht sein, da der weitaus größte Teil der Gesundheitskosten von den GKVen getragen wird (ca. 75%).

    Hier ist ein Artikel dazu:

    https://www.wissen-private-kra…n-fuer-privat-versicherte

    Die stellen das als Quersubventionierung dar, und es ist bestimmt richtig, dass manche Ärzt:innen so denken. Allerdings ist der Betrag, um den die Leistungsausgaben der PKVen höher ist als wenn die gleichen Leute gesetzlich versichert gewesen wären, nicht so hoch im Verhältnis zur Gesamtsumme der Leistungsausgaben.


    Die Ärztinnen und Ärzte sind über Vertretungen an den Verhandlungen über den Leistungskatalog der GKVen beteiligt. Wenn bei einzelnen Ärzt:innen bestimmte Leistungen nicht nach deren Zufriedenheit vergütet werden, liegt das zumindest auch daran, dass ihre eigene Interessenvertretung schlecht ist.

    Hier ist ein Artikel dazu:

    https://www.gkv-spitzenverband…hema_aerzteverguetung.jsp

    Bei Physiotherapie ( Ergo, KG usw) kann ich unbegrenzt Privatrezepte ausstellen, evt erstattet die PKV sie den Patienten aber nicht.

    hanna Darf man GKV Patienten unbegrenzt Privatrezepte (also verordnungspflichtiges Rezept, aber Selbstzahler) ausstellen?

    Man darf kassenseitig schon, haftet aber natürlich inhaltlich trotzdem für die Richtigkeit/ Notwendigkeit der Verordnung.
    Von daher jein.

    Das gilt aber doch für privat versicherte Patienten genauso. Mit dem Unterschied, dass wenn ich gesetzlich versichert bin, meine Ärztin einen Anreiz hat, sich vorher zu überlegen, ob die Leistung erstattet wird. Bin ich privat versichert, hat sie den nicht, weil es dann mein Problem ist und nicht ihres, weil ich diejenige bin, die auf den Kosten sitzen bleibt.

  • Bei Physiotherapie ( Ergo, KG usw) kann ich unbegrenzt Privatrezepte ausstellen, evt erstattet die PKV sie den Patienten aber nicht.

    hanna Darf man GKV Patienten unbegrenzt Privatrezepte (also verordnungspflichtiges Rezept, aber Selbstzahler) ausstellen?

    Man darf kassenseitig schon, haftet aber natürlich inhaltlich trotzdem für die Richtigkeit/ Notwendigkeit der Verordnung.
    Von daher jein.

    Das gilt aber doch für privat versicherte Patienten genauso. Mit dem Unterschied, dass wenn ich gesetzlich versichert bin, meine Ärztin einen Anreiz hat, sich vorher zu überlegen, ob die Leistung erstattet wird. Bin ich privat versichert, hat sie den nicht, weil es dann mein Problem ist und nicht ihres, weil ich diejenige bin, die auf den Kosten sitzen bleibt.

    naja, das stimmt insofern nicht, als es gerade um Therapien geht, auf deren Verordnung Patienten drängen wie physio oder ergo. Und die sehen das Argument "zahlt die Kasse nicht" dann einfach nicht ein und beginnen, sich das aggressiv einzufordern.


    Darüber hinaus sind die Verordnungsrichtlinien derart kompliziert und wechselhaft, dass es schnell passiert dass man verordnet , ohne dass das von den GKV getragen wird. Aktuell wird das gerade verhandelt für eine Erneuerung zum Ende des Jahres die Richtlinien sind aber schon von der Seite der kv entfernt, ich kann also gar nicht nachschauen, was ich darf und was nicht.


    Diese regresse sind sehr unangenehm


    Und; die GKV zahlen zumindest in meinem Fachgebiet nicht die kosten für eine leitliniengerechte Therapie. Das ist echt böse. Wenn man genau weiß, dass ein pt von einem bestimmten Medikament profitieren würde kann ich das Risiko in kauf nehmen es selber zahlen zu müssen oder ich verordne es einfach nicht. Schlecht für den pt. Bzw für mich. Kann ich mit dann aussuchen

  • Aber kannst du nicht sagen "zahlt die Kasse nicht, kriegen sie aber gerne auf Privatrezept"? Oder "ich muss prüfen/fragen, ob das die Kasse zahlt, und schicke ihnen dann gerne entweder ein Privatrezept oder ein normales"? Wenn die Richtlinien nicht mehr online sind und man sie auch nicht ausgedruckt oder abgespeichert hat, kann man die aber doch bestimmt anfordern.


    Das ist doch bei iGel genauso, meine Feauenärztin zB sagt mir, dass die Kasse nur US für 3 Organe zahlt und wenn sie noch mehr anschauen soll, muss ich das privat bezahlen, dann machen wir da so und ich zahle direkt beim rausgehen. Oder Untersuchungen mit Spezialgeräten bei der Augenärztin. Oder unverdächtiges Muttermal entfernen lasse .

  • das Angebot, Verordnungen selbst zu zahlen lehnen die pt dankend ab. Mit dem Hinweis, dass sie ein Anrecht darauf hätten und bisher ging das auch immer und wie ich mir das denn vorstelle.


    Die Kasse fragen kann man nicht. Die zieht sich darauf zurück, dass sie das zu gegebener Zeit prüfen wird. Telefonisch gibt es gar keine Antwort. Schriftlich irgendwann. Ich warte seit Oktober auf die kostenzusage für ein Medikament, das nicht für das zugelassen ist, was ich damit machen will. Ich habe es natürlich schon verordnet, ich kam ja schlecht den pt ohne Pillen rumlaufen lassen. Wenn die Kasse sich irgendwann äußert kann es dann sein, dass sie es nicht zahlen und ich bleibe auf den kosten sitzen.


    Aktuell haben die Kassen zwei Jahre Zeit. Dh sie können Verordnungen rückwirkend zwei Jahre Geld zurückfordern. Zwei Jahre, in denen man munter weiterverordnet und die Summe sich mit jeder Verordnung erhöht.


    Eine Kollegin hat so ein paar tausend Euro Regress gesammelt, weil sie etwas verordnet hat, was mal zugelassen war aber irgendwann aus den kassenverordnungen rausgenommen wurde.


    Und die von dir zitierten geldzuweisungen spiegeln einfach nicht den realen Bedarf wider. Es gibt pro Fachrichtung eine bestimmte Summe Geld im Quartal. Wenn mehr Leistung erbracht wird, dh wenn - wie es gerade geschieht - durch den Gesetzgeber beschlossen wird, dass Ärzte länger offen haben müssen oder es jederzeit möglich sein muss, als pt ohne Termin zwischengeschoben zu werden, dann wird diese Summe nicht erhöht. Dh Ärzte müssen zwar mehr arbeiten, bekommen aber nicht mehr Geld dafür.


    Ich bin kein Freund der pkv, aber mich nervt dieser Spagat zwischen Selbstständigkeit mit den entsprechenden Risiken und der Abhängigkeit von der kv mit der Vorgabe, wieviel ich wann arbeiten muss / die Zusage, mir 100€ für meine Leistung zu zahlen, aber am Schluss nur 80€ zu überweisen tierisch.

  • Vor allem bekommen die Patienten ja von den Kassen falsche Aussagen. Oder Halbwahrheiten.

    Am Telefon oder persönlich, nie schriftlich.

    .

    Ja, das verschärft es noch weiter. Ich sage dem pt, dass die Kasse nicht zahlt. Der pt sagt, ihm sei versichert worden, dass die Kasse die kosten übernimmt.


    Da sehe ich die pkv als Vorteil - die pt sind meist gut informiert und wissen genau, was geht und was nicht.


    Und sie wissen auch besser über die kosten Bescheid - wie oft bekomme ich zu hören, dass das verordnete Medikament zwar aus der Apotheke abgeholt, aber nach lesen des Beipackzettels nicht eingenommen worden ist. Das machen pkv-pt selten. Sie wissen, dass die Pillen 250€ gekostet haben. Auch wenn die Kasse die Kosten übernimmt.

  • Vor allem bekommen die Patienten ja von den Kassen falsche Aussagen. Oder Halbwahrheiten.

    Am Telefon oder persönlich, nie schriftlich.

    .

    Ja, das verschärft es noch weiter. Ich sage dem pt, dass die Kasse nicht zahlt. Der pt sagt, ihm sei versichert worden, dass die Kasse die kosten übernimmt.

    Wobei man das sicher auch schauen muss, wer da das wiedergibt, was ihm von der Kasse gesagt wurde und wer nur etwas bestimmtes hören wollte.


    Und umgekehrt finde ich es auch doof, wenn der Arzt mir sagt, dass ich die Kasse fragen soll, obwohl ich weiß, dass die Entscheidung alleine beim Arzt liegt.

  • Ne, die Entscheidung liegt nicht beim Arzt. Sondern bei der Kasse, die die Kosten tragen muss. Ich als Arzt kann so einiges indiziert finden - wenn die Kasse das nicht bezahlt, dann verordne ich das nicht.

  • Ne, die Entscheidung liegt nicht beim Arzt. Sondern bei der Kasse, die die Kosten tragen muss. Ich als Arzt kann so einiges indiziert finden - wenn die Kasse das nicht bezahlt, dann verordne ich das nicht.

    Das ist ja auch OK. Das heißt ja, Du weißt was Du tust.

    Aber ich hatte jetzt selber den Fall, dass der Arzt meinte, er möchte die Bestätigung, dass er verordnen darf

    (ging um ein Hilfsmittel) und ich genau wusste, dass er es verordnen darf.

    Und trotzdem wurde ich an die Kasse verwiesen, die dann sagt "der Arzt muss einschätzen, ob er es verordnet"

    Und ich steh dann als Patient da...


    Umgekehrt wissen wir ja alle, die mit Menschen zusammenarbeiten, dass es da auf vielen Ebenen kommunikative Missverständnisse geben kann.

    Und dann hat der Patient seine Kasse gefragt, die sagt "grds ist es eine Leistung, aber Arzt muss einschätzen, ob Voraussetzungen erfüllt sind", Patient hört "Kasse zahlt" und den Rest nicht mehr.

  • allein dass du weißt, dass es verordnungsfähig ist heißt nicht, das der Arzt das weiß. Ich schicke auch pt zur Kasse mit der frage. Manche kassen geben da durchaus auch kompetente schriftliche Antworten. Die meisten aber genau jene, die du nennst. Ich verordne heil- und Hilfsmittel nicht mehr, es sei denn ich bin mir sehr sicher, dass das geht.


    Ansonsten laufe ich wie gesagt Gefahr , es selbst zahlen zu müssen. Und das will ich nicht. Warum diese Regeln so schwammig sein müssen weiß ich auch nicht. Ich weiß aber, dass das den Umgang mit pkv-pt sehr angenehm findet.

  • Susan Sto Helit, du schriebst oben, dass du dann eben die restlichen Organe beim Ultraschall selbst zahlst weil die kannste nur drei übernehmen. Was soll dieser Blödsinn denn zb? Was soll die Ärztin denn machen, wenn du nicht zahlen möchtest, aber sie beim drübersxhauen sieht, dass das 4. Organ ein Problem hat. Ignorieren? Es dir nur verraten wenn du zahlst? Die igelleistungen finde ich in vielerlei Konstellation sehr bösartig. Zumal kosten ja prinzipiell von er Kasse getragen werden, aber man als Arzt Gefahr läuft, Abzüge zu bekommen, weil eben in diesem Quartal zu viele pt untersucht worden sind. Soll ich jetzt einem pt, bei dem ich einen Ultraschall für sinnvoll halte diesen vorenthalten, nur weil er die kosten , für die eigentlich die Kasse aufkommen müsste nicht tragen will oder kann?

  • Meine Mutter ist Beamtin (Bundesbeamtin mit Arbeitsort Bayern), nun in Pension, mein Vater war lange Hausmann, ist bei ihr mitversichert. Beide sind nicht gesund, mein Vater hat große körperliche Einschränkungen.

    Ich bin mittlerweile total dankbar, dass sie privat versichert sind incl. Beihilfe, weil wirklich viele Hilfe problemlos gezahlt werden über den normalen Standart hinaus, kaum Eigenanteile gezahlt werden müssen, dank Beihilfe.

    Falls meine Eltern mal in vollstationäre Pflege müssen, wird auch das bezahlt. Sie sind damit überaus gut bedient und abgesichert. Ich weiß das sehr zu schätzen, seit ich vor ca. einen Jahr die Pflege übernommen hab. Ich möchte es nicht missen. Dazu kommt die bevorzugte Behandlung bei Ärzten, wie warten nie lange auf Termine, was bei den Krankheiten meiner Eltern total wichtig ist und können auch mal nen Professor in Anspruch nehmen, was hier schon Leben gerettet hat. Gut, es ist nervig, dass man vieles erst mal auslegen muss, aber die großen Rechnungen nicht und das geht ganz fix mit der Erstattung, so dass man zeitnah überweisen kann.

    Auch der Pflegebedarf läuft sehr gut, Pflegegrade und Hilfsmittel bekommen wir zügig und unkompliziert, wenn der Arzt es verschreibt. Auch Ergo-, Physio- oder Masseurrezepte werde nicht gedeckelt, sondern können auf Bedarf geholt werden, Heilpraktikerrechnungen sind auch kein Thema.


    Früher war mir das immer unwichtig, ich bin als Angestellte freiwlllig in der gesetzlichen KV, weil ich die privaten KV nicht gut finde. Aber dieses Beamtending von meiner Mum ist echt Gold wert.

  • Susan Sto Helit, du schriebst oben, dass du dann eben die restlichen Organe beim Ultraschall selbst zahlst weil die kannste nur drei übernehmen. Was soll dieser Blödsinn denn zb? Was soll die Ärztin denn machen, wenn du nicht zahlen möchtest, aber sie beim drübersxhauen sieht, dass das 4. Organ ein Problem hat. Ignorieren? Es dir nur verraten wenn du zahlst? Die igelleistungen finde ich in vielerlei Konstellation sehr bösartig. Zumal kosten ja prinzipiell von er Kasse getragen werden, aber man als Arzt Gefahr läuft, Abzüge zu bekommen, weil eben in diesem Quartal zu viele pt untersucht worden sind. Soll ich jetzt einem pt, bei dem ich einen Ultraschall für sinnvoll halte diesen vorenthalten, nur weil er die kosten , für die eigentlich die Kasse aufkommen müsste nicht tragen will oder kann?

    Zum einen sind die Medikamente, die ich den GKV Pat verschreiben darf, in der Summe gedeckelt. Einem GKV ein an sich erstattungsfähiges Medikament darf ich aber nicht auf Privat verordnen. Und die „Abrechnung“, wieviel ich zu viel verordnet hab, kommt ein 3/4 Jahr später. Mit der evtl. Regressandrohnung, sprich alles drüber aus eigener Tasche zu zahlen. Das sind tausende und je nach Fach Zehntausende an Medikosten. Natürlich schau ich da bei einem GKV pat nochmal viel genauer auf den Preis ( ich MUSS wirtschaftlich verordnen, medizinisch reicht ausreichend- das ist Note 4!!!). Dieses ganze Dilemma hab ich beim Privaten nicht.

    Plus: ich hab ein Regelleistungsvolumen, das heisst, mein Anzahl an Pat., die ich vergütet bekomme, ist gedeckelt. Arbeiten wir mehr, ist das persönliche Wohlfahrt, denn die Kosten (Personal, Material) steigen ja. Mir tun die Patienten, die dringend einen Dermatologen suchen und niemand nimmt mehr auf, echt leid. Aber das kann nicht der niedergelassene auffangen.

    Und die PKV zahlt einfach ( also gut nicht immer einfach) für ihre Mitglieder. Also kann ich da, wenn ich Kapazität hab, noch Leute behandeln.

    Ich bin kein Verfechter des getrennten System, bin selber GKV versichert, aber das System ist eine Zumutung und v.a. total verlogen. Dem Pat wird immer gesagt und vorgekaukelt, dass ich ihm alles, was ich für sinnvoll halte, verordnen darf...aber die Rechnung ng kommt hinterher zu mir.

  • Vielleicht denke ich jetzt als Laie ein bisschen zu einfach, aber ich hatte als GKV Patientin bei meinem Sohn auch schon ein Rezept, bei dem sinngemäß draufstand: unter der Vorraussetzung, dass die Kasse zahlt. Warum wird das beschriebene Problem "Patient will ein Mefikament, Arzt ist sich unsicher ob Kasse zahlt" dann nicht einfach so gelöst?

  • Wenn sowas auf dem Rezept steht (hier gerne mal genommen „evtl. off-label-use“), prellt die Kasse die Rechnung in der Apotheke. Komplett.

    Wenn in der Apotheke nicht aufgepasst, und ein solches Rezept eingelöst wurde.

  • Vielleicht denke ich jetzt als Laie ein bisschen zu einfach, aber ich hatte als GKV Patientin bei meinem Sohn auch schon ein Rezept, bei dem sinngemäß draufstand: unter der Vorraussetzung, dass die Kasse zahlt. Warum wird das beschriebene Problem "Patient will ein Mefikament, Arzt ist sich unsicher ob Kasse zahlt" dann nicht einfach so gelöst?

    Weil die Kassen sich sonst vor den Wünschen nach zeitnaher Klärung solcher Fälle nicht mehr retten könnten. Der Arzt, der das Rezept ausgestellt hat, wird im Zweifelsfall dennoch belangt werden. Oder die apotheke. Die prüffrist beträgt zwei Jahre. Und die wird oft auch gebraucht. Es gibt jetzt eine neue Vorgabe, dass die Prüfung binnen einem Jahr erfolgen muss. Mal sehen, ob das klappt


    Es gibt zb sehr viele Medikamente, die für die Indikation, bei der sie verwendet werden zwar gut erprobt sind, aber nicht zugelassen. Wenn man sich bei jeder dieser Verordnungen als Apotheke, Arzt oder Patient das Placet der Kasse holen müsste wäre das eine massive Mehrarbeit für die Kassen. So ist die medizinische Versorgung gewährleistet, aber es trägt eben der Arzt das Risiko.


    Wie gesagt, ich warte seit Oktober darauf, dass mir die Kasse sagt, dass es ok ist, ein nicht zugelassenes Medikament zu verwenden. Bislang keine Antwort und niemand erreichbar, aber der pt bekommt es trotzdem von mir.

  • Wie gesagt, ich warte seit Oktober darauf, dass mir die Kasse sagt, dass es ok ist, ein nicht zugelassenes Medikament zu verwenden. Bislang keine Antwort und niemand erreichbar, aber der pt bekommt es trotzdem von mir.

    und wer hat das Medikament bislang gezahlt? Oder wartet die Apotheke auf ihr Geld?


    Bei dem Rezept meines Sohnes musste ich damals übrigens unterschreiben, dass ich im Zweifelsfall selbst zahle.

  • Wie gesagt, ich warte seit Oktober darauf, dass mir die Kasse sagt, dass es ok ist, ein nicht zugelassenes Medikament zu verwenden. Bislang keine Antwort und niemand erreichbar, aber der pt bekommt es trotzdem von mir.

    und wer hat das Medikament bislang gezahlt? Oder wartet die Apotheke auf ihr Geld?


    Bei dem Rezept meines Sohnes musste ich damals übrigens unterschreiben, dass ich im Zweifelsfall selbst zahle.

    Das Medikament musste ich neu ansetzen, weil er neu erkrankt ist. Und behandelt werden kann er nur mit einem rezeptpflichtigen Medikament.


    Den Pt zur Unterschrift zu nötigen, ein wichtiges Medikament selbst zu zahlen - das finde ich ethisch absolut verwerflich. Ohne das Medikament kann der Patient kaum laufen, weil er schwere koordinationsstörungen und doppelbilder hat. Mit dem Medikament ist er voll berufstätig und hat keine Einschränkungen.


    Wenn der pt ein Medikament benötigt, dann hat die Kasse das zu zahlen. Natürlich kann ich mich auf irgendwelchen Wegen davor drücken, das Risiko zu tragen. ZB indem ich den pt an eine hochshulambulanz verweise, die ihn versorgt. Die wird dann auch in regress genommen, aber das ist dann meistens die Institution, die das trägt und nicht ein einzelner.


    Aber es ging ja hier darum, wie verlässlich die GKV funktioniert. Und das tut sie eben beileibe nicht so gut, wie es offenbar viele meinen.